Wypełnij ten wniosek, jeżeli potrzebujesz zapewnienia dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej. Podmiot publiczny ustali Twoje prawo do żądania dostępności i je zrealizuje lub zapewni dostęp alternatywny.

 

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wyraźnym pismem.
2. Pola wyboru zaznacz znakiem X.
3. Wypełnij pola obowiązkowe zaznaczone *.
4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
5. Potrzebujesz wsparcia? Zadzwoń na infolinię: 22 581 84 10.

Podmiot objęty wnioskiem		Wpisz dane w polach poniżej.
Nazwa
Ulica, numer domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo

 

Dane wnioskodawcy	Wpisz dane w polach poniżej.
Imię*
Nazwisko*
Ulica, numer domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo
Numer telefonu
Adres e-mail

 

1. Jako barierę w dostępności wskazuję:*

Napisz, dlaczego jest Ci trudno skorzystać z podmiotu publicznego. Możesz wskazać kilka barier. Jeżeli w polu jest zbyt mało miejsca, dodaj opis jako załącznik wniosku.

2. Potrzebuję zapewnienia dostępności, żeby:*

Napisz, dlaczego potrzebujesz zapewnienia przez podmiot publiczny dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej.

3. Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:

Wypełnij jeżeli chcesz, żeby podmiot publiczny zapewnił dostępność w określony sposób.

Oświadczenie

Wybór			Mój status
		Osoba ze szczególnymi potrzebami
		Przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami

Sposób kontaktu*

Wstaw znak X w polu wyboru, aby wskazać jak mamy się z Tobą kontaktować w sprawie wniosku .

Wybór			Sposób kontaktu
		Listownie na adres wskazany we wniosku
		Elektronicznie, poprzez konto ePUAP
		Elektronicznie, na adres email
		Inny, napisz jaki:

Załączniki

Liczba dokumentów: