Podmiot publiczny nie zapewnił dostępności na Twój wniosek?

Wypełnij ten formularz, żeby złożyć skargę na brak dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej podmiotu publicznego.

 

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI wyraźnym pismem.
2. Pola wyboru zaznacz znakiem X.
3. Wypełnij pola obowiązkowe zaznaczone *.
4. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
5. Potrzebujesz wsparcia? Zadzwoń na infolinię PFRON: 22 581 84 10.

Dane osoby składającej skargę		Wpisz dane w polach poniżej.
Imię*
Nazwisko*
Ulica, numer domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo
Numer telefonu
Adres email

 

Dane skarżonego podmiotu		Wpisz dane w polach poniżej.
Nazwa
Ulica, numer domu i lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo

Zakres skargi

Jeśli załączasz kopię wniosku o zapewnienie dostępności, nie musisz wypełniać punktów 1,2 i 3.

1. Jako barierę w dostępności wskazuję:*

Napisz, dlaczego jest Ci trudno skorzystać z podmiotu publicznego. Możesz wskazać kilka barier. Jeżeli w polu jest zbyt mało miejsca, dodaj opis jako załącznik skargi.

2. Potrzebuję zapewnienia dostępności, żeby:*

Napisz, dlaczego potrzebujesz zapewnienia przez podmiot publiczny dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej.

3. Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:

Wypełnij jeżeli chcesz, żeby podmiot publiczny zapewnił dostępność w określony sposób.

Sposób kontaktu*

Wstaw znak X w polu wyboru, aby wskazać jak mamy się z Tobą kontaktować w sprawie skargi. Jeśli załączasz kopię wniosku o zapewnienie dostępności, nie musisz wypełniać tego punktu.

Wybór			Sposób kontaktu
		Listownie, na adres wskazany w skardze
		Elektronicznie, poprzez skrzynkę ePUAP
		Elektronicznie, na adres email
		Inny, napisz jaki:

Załączniki

Liczba dokumentów:

                    Data

Format dd-mm-rrrr

 

Podpis*

SKARGA NA BRAK DOSTĘPNOŚCI- pobierz